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【様式２】
平成３０年 月 日
秋田県知事 あて
所在地 商号又は名称
代表者職氏名 印
企画提案競技参加資格確認申請書
医療福祉機器創生塾開催事業業務委託に係る企画提案競技参加資格について確認されたく、 関係書類を添えて次のとおり申請します。
次の資格要件を全て満たし、虚偽がないことを誓約します。
１ 地方自治法施行令（昭和２２年政令第１６号）第１６７条の４の規定に該当しないこと。
２ 民事再生法（平成１１年法律第２５５号）に基づき再生手続開始の申立をしている者、若しくは 再生手続開始の申立がされている者（同法第３３条第１項に規定する再生手続開始の決定を受 けた者を除く。）、又は会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づき更正手続開始の申立をし ている者、若しくは更正手続開始の申立がされている者（同法第４１条第１項に規定する更正手 続開始の決定を受けた者を除く。）に該当しないこと。
３ 企画提案競技参加資格確認申請書の提出日において、県からの受注業務に関して指名停止 の措置を受けていないこと。
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